Retomando la entrada anterior, en donde explicaba que una enfermedad o accidente pueden comprometer no únicamente la salud, sino la economía, en donde se ve afectada a largo plazo la capacidad de generar ingresos al estar reducida la capacidad de laborar en el proceso de recuperación de la misma.
Por eso al contratar un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) debemos de saber ¿qué es lo que estamos contratando?, puesto que estamos hablando de la protección a la salud familiar, y como cualquier producto o servicio que se está por adquirir, debemos de dedicarle un poco de tiempo para comprender los conceptos con los que se manejan todos los SGMM, y así entender ¿cómo funcionan a nuestro favor? y ¿a qué conceptos hay que prestar mayor atención? para elegir el mejor seguro que va a cuidar de tu salud, ya que la finalidad de contratar un servicio así, es tener la confianza en que se cuenta con el apoyo de una institución médica reconocida, al mismo tiempo que dé respaldo económico para hacer frente al suceso que nos haga utilizar dicho seguro.
En todas las compañías aseguradoras las pólizas de SGMM el contratante tendrá que pagar el deducible y el coaseguro en caso de una enfermedad o accidente.
El DEDUCIBLE es el pago inicial que haces como asegurado en caso de que se incurra en el uso de la póliza, la cantidad la defines de acuerdo al tabulador que maneje la compañía aseguradora; esta se ve en la carátula de la póliza y deberás conocerla y estar de acuerdo con su monto antes de contratar, ya que en todos los casos de enfermedad nueva o accidente vas a cubrirla.
Mientras el COASEGURO es un porcentaje establecido en la póliza que funciona como un monto de participación del asegurado en exceso al deducible, es decir, es un % de participación que pagas del total del gasto medico u hospitalario incurrido.
Suena confuso, ¿verdad? Permíteme explicarlo de manera más sencilla, para el caso de un padecimiento. tienes una póliza en la que el deducible que elegiste pagar es de 10 mil pesos y de coaseguro el 10%. Al momento de liquidar tu cuenta en el hospital esto es lo que te costará.
Si el costo total de la atención médica es de $200,000 pesos; entonces el asegurado deberá de pagar en un inicio 10 mil pesos y de los $190,000 restantes se repartirán entre el asegurado y la compañía.
| Concepto | Costos | Lo que pagas | Lo que paga la aseguradora |
| Padecimiento cubierto | $200,000.00 | ||
| Deducible | $10,000.00 | ||
| Coaseguro. Una vez restando del costo el deducible, es que se aplica el % del coaseguro | $190,000*10% | $19,000.00 | |
| TOTAL DE PAGO QUE SE CUBRE | $29,000.00 | $171,000.00 |
En la mayoría de las compañías se maneja un concepto llamado TOPE DE COASEGURO, el cuál entra en función cuando una cuenta es mayor y el % de coaseguro a pagar supera dicho tope, situación en la que el asegurado pagará únicamente el coaseguro correspondiente a dicho TOPE, este se establece en la caratula de la póliza o en las condiciones generales que se entregan al momento de contratar, lo que se traduce en.
| Concepto | Costos | Lo que pagas | Lo que paga la aseguradora |
| Padecimiento cubierto | $2,000,000.00 | ||
| Deducible | $10,000.00 | ||
| Coaseguro. Una vez restando del costo el deducible, es que se aplica el % del coaseguro | $1,900,000*10%= $190,000.00 | ||
| TOPE DE COASEGURO | $50,000.00 | ||
| TOTAL DEL PAGO QUE SE CUBRE | $60,000.00 | $1.940,000.00 |
En el ejemplo anterior podemos ver como el tope de coaseguro ayuda al contratante a no pagar el 10% del total de la cuenta, otros conceptos relacionados son: los periodos de espera, o los padecimientos prexistentes, conocer la red hospitalaria y especialistas, entre otros.
¿porque resulta relevante y en ocasiones determinante al momento de elegir entre distintas compañías aseguradoras el conocer la red hospitalaria y de especialistas?
Debido a que el catálogo de especialistas y el nivel de hospitales que tiene la compañía aseguradora en convenio, se traduce en el rango hospitalario y medico en el que serás atendido y por los médicos especialistas en las diferentes especialidades. Por ejemplo, si estás pensando que un seguro debe cubrirte desde una fractura hasta un cáncer, entonces la red de médicos tratantes y hospitales deberá ser más amplia.
A muy grandes rasgos estos son los principales conceptos que se manejan en un SGMM Como podemos ver, tiene sus retos e información que debe ser explicada con detenimiento. Por eso mismo, contratar un seguro de gastos médicos no es tan fácil como ir a una página de internet o pedir informes a una aseguradora. Se requiere, en la mayoría de los casos, asesoría personalizada de un buen agente de que se enfoque en conocer nuestras necesidades y luego recomendarnos el producto que más se adecue a ellas. Entendiendo que un buen agente es aquel que entiende que su principal labor es asesorar.